Tarczyca – mały organ, duży problem

Jest mała, waży przeciętnie tylko 30-60 gramów. Jednak jej wpływ na organizm jest ogromny. Bez hormonów tarczycy nie moglibyśmy się normalnie rozwijać jako dzieci i żyć jako dorośli. Ma też ogromny wpływ na to jak się czujemy i jak wyglądamy.

Tarczyca jest niewielkim, ale bardzo ważnym gruczołem wydzielania wewnętrznego. Tym mianem określamy wszelkie narządy, które wydzielają w naszym organizmie hormony.
Substancje wydzielane przez tarczyce działają zarówno w okresie rozwoju (w tym płodowego), jak i na człowieka dorosłego. Odpowiadają m.in. za rozwój mózgu i wzrost kości na długość, a w organizmie dojrzałym pobudzają czynność mózgu, serca, syntezę i rozkład tłuszczów w wątrobie oraz tzw. obrót kostny, czyli zarówno tworzenie nowej tkanki kostnej, jak i wchłanianie „starej”.
Hormony tarczycy przyspieszają metabolizm, zużycie tlenu i produkcję ciepła w organizmie. Dlatego osoby cierpiące na nadczynność tarczycy są przeważnie cały czas spocone i jest im ciepło.

Hormony tarczycy

Główne hormony wydzielane przez tarczycę to tyroksyna (T4) oraz trijodotyronina (T3). Co prawda większość produkcji tarczycy stanowi tyroksyna, ale ulega ona później przemianie w trijodotyroninę, która jest najważniejszym hormonem tego narządu. We krwi oba te hormony krążą w połączeniu z białkami, jednakże to „wolne”, niezwiązane substancje przechodzą do tkanek i mają znaczenie kliniczne. Dlatego na wynikach ich oznaczeń często spotykamy się z literką „f”, która jest wzięta z języka angielskiego (ang. free – czyli wolna).

Mechanizm wydzielania hormonów w tarczycy podlega regulacji przez jeszcze jeden hormon – wydzielaną w przysadce mózgowej tyreotropinę, czyli TSH. Działa ona na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego. Im mniej we krwi krąży hormonów tarczycy fT3 i fT4, tym więcej TSH wydziela przysadka (stan taki oznacza niedoczynność tarczycy). I na odwrót – im więcej we krwi znajduje się fT3 i fT4, tym przysadka produkuje mniej TSH (jest to nadczynność tarczycy).

Zdarzają się sytuacje, w których stężenie TSH jest podwyższone, a tyroksyna i trijodotyronina są jeszcze w granicach normy. Mówimy wówczas o subklinicznej niedoczynności tarczycy. Zwykle wtedy tarczyca nie daje jeszcze o sobie znać, stąd określenie „subkliniczna”.

Do syntezy hormonów tarczycy potrzebny jest jod, którego zapotrzebowanie u dorosłego człowieka wynosi ok. 150 µg/dobę. Sól kuchenna jest w Polsce od 1996 r. obowiązkowo jodowana, dlatego nie mamy już praktycznie problemów z, niegdyś bardzo częstymi, niedoborami jodu.

Jak diagnozuje się choroby tarczycy?

Najważniejsze są oznaczenia hormonów tarczycy oraz TSH wykonywane z próbek krwi. Aby wykonać te badania nie trzeba być na czczo. Od pewnego czasu skierowanie na te testy możemy otrzymać bezpośrednio od lekarza rodzinnego.

Innym ważnym badaniem, często wykorzystywanym w diagnostyce chorób tarczycy, jest badanie ultrasonograficzne, czyli USG tarczycy. Kiedy gruczoł jest wyraźnie większy, ultrasonografia pozwala określić, czy jest to powiększenie jednolite (tzw. wole miąższowe), czy też ma charakter guzkowy (tzw. wole guzkowe). Wszelkie „podejrzane”, szczególnie nowotworowo, zmiany nakłuwa się igłą. Jest to bezbolesny i szybki zabieg, który nosi nazwę biopsji aspiracyjnej tarczycy (BAC). Lekarz nie robi jej „na ślepo” – tutaj również posługuje się aparatem USG.

Kiedy podejrzewa się nadczynność tarczycy, ważnym badaniem jest również scyntygrafia. Jest to badanie radioizotopowe – pacjent otrzymuje do wypicia roztwór radioaktywnego technetu (rzadziej jodu), który jest wychwytywany przez tarczycę. Na podstawie wzorca tego wychwytu (rozlany, guzki „gorące”, „zimne”) można ustalić rozpoznanie choroby. W niektórych schorzeniach, np. chorobie Hashimoto, oznacza się jeszcze tzw. przeciwciała przeciwtarczycowe.

Nadczynność tarczycy

Nadczynność tarczycy to stan, w którym gruczoł tarczowy wydziela nadmiar T3 i T4. Choroba ta dotyczy przede wszystkim kobiet, mężczyźni chorują 10 razy rzadziej.
Wyróżnia się dwie główne przyczyny nadczynności tarczycy – chorobę Gravesa i Basedowa (od nazwisk lekarzy, którzy opisali ją po raz pierwszy) oraz wolę guzkowe toksyczne, w tym odmianę, gdzie „winny” jest tylko jeden guzek – nazywamy go wtedy guzkiem autonomicznym pojedynczym.

Objawy nadczynności i niedoczynności tarczycy są niemal swoim zwierciadlanym odbiciem (z pewnymi wyjątkami). Choroba Gravesa i Basedowa to najczęstsza przyczyna nadczynności tarczycy. Jest jedną z chorób autoimmunologicznych, czyli z „autoagresji”. Zwiększone tworzenie hormonów jest tutaj rezultatem pobudzania (przez autoprzeciwciała) receptorów dla TSH, który, jak opisaliśmy, pobudza wydzielanie T3 i T4.
Choroby autoimmunologiczne lubią występować „grupowo”. Dlatego łącznie z chorobą Gravesa i Basedowa możemy się spodziewać również oftalmopatii, a także bielactwa, łysienia plackowatego, autoimmunologicznej marskości wątroby, niedokrwistości złośliwej, reumatoidalnego zapalenia stawów lub miastenii.

W wolu guzkowym toksycznym i w guzku autonomicznym pojedynczym dochodzi (na skutek mutacji) do „wyzwolenia” się części miąższu tarczycy spod regulacyjnego działania TSH. Wtedy te obszary same tworzą hormony, nie „zwracając uwagi” na to, że jest ich dużo czy mało w organizmie.

Trzy metody terapii

Na leczenie nadczynności tarczycy składają się trzy metody: farmakoterapia, terapia jodem promieniotwórczym oraz zabieg chirurgiczny. Najczęściej zaczyna się od pierwszej z nich, w której podstawowym lekiem jest tiamazol. Hamuje on tworzenie się hormonów tarczycy. Często uzupełnia się to leczenie podaniem beta-blokerów, które zwalniają przyśpieszoną z reguły akcję serca.

Reklama

Drugą metodą, często stosowaną w wolu toksycznym czy guzku autonomicznym, jest podanie jodu promieniotwórczego. Wbrew groźnej nazwie to bezpieczna metoda, a jedynym przeciwwskazaniem jest tutaj ciąża. Ze względu na „głód” samodzielnego guzka, który wyłapuje prawie cały jod, zastawiamy na niego pułapkę. Jod promieniotwórczy wychwycony przez takie „wyzwolone” guzki niszczy tylko je, resztę tkanki tarczycy pozostawiając nietkniętą.

Leczenie operacyjne stosuje się coraz rzadziej. Przede wszystkim ma zastosowanie w przypadku podejrzenia nowotworu i wolu guzkowym, które nie wychwytuje jodu, a uciska sąsiednie narządy. W zależności od konkretnej sytuacji klinicznej można wyciąć prawie całą tarczycę (oszczędzając leżące z tyłu przytarczyce), tylko jeden płat z cieśnią tarczycy lub wykonać tzw. subtotalne wycięcie gruczołu (pozostawiając ok. 2-4 ml tkanki z każdej strony).

Niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy to również choroba, która jest częstsza u kobiet – chorują one pięć razy częściej niż mężczyźni. Dwadzieścia i trzydzieści lat temu najczęstszą przyczyną niedoczynności był niedobór jodu. Obecnie, dzięki jodowaniu soli kuchennej, na pierwszy plan wysuwają się inne przyczyny. Jednymi z głównych są efekty leczenia nadczynności tarczycy (głównie chirurgicznego i jodem radioaktywnym), po których trzeba podawać hormony produkowane sztucznie (bo nie ma już wystarczającej ilości tarczycy, która by je dostarczyła organizmowi) oraz opisane poniżej autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, czyli wole Hashimoto.
Inne przyczyny, w tym wrodzona niedoczynność tarczycy, czyli tzw. kretynizm endemiczny, na szczęście prawie już nie występują, Kretynizm objawiał się bardzo niskim wzrostem, wolem i niedorozwojem umysłowym.
Niezależnie od przyczyny niewydolności tarczycy podstawą jest podawanie jej hormonu– soli sodowej tyroksyny (T4) – „z zewnątrz”, w postaci tabletek. Leczenie trwa zwykle całe życie i jest stale monitorowane systematycznymi badaniami krwi (oznaczanie fT3, fT4 i TSH). Zaczyna się zazwyczaj od małych dawek, które później ulegają zwiększeniu.

Zapalenia tarczycy

Zapalenia tarczycy są bardzo niejednorodną grupą chorób, z których główną uwagę zwraca przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, czyli choroba Hashimoto lub inaczej limfocytowe zapalenie tarczycy.
Choroba Hashimoto to wzbudzająca wiele kontrowersji jednostka chorobowa. Niegdyś rzadka, teraz coraz więcej ekspertów wskazuje na jej zwiększoną częstość występowania. Lekarze rodzinni obserwują, że ze względu na rzadsze niż kiedyś zabiegi chirurgicznie, choroba Hashimoto stała się główną przyczyną niedoczynności tarczycy. I jak zwykle w przypadku tarczycy – jest to głównie choroba kobiet (prawie 95% przypadków). Przyszłe badania wyjaśnią kontrowersje dotyczące rozpowszechnienia tej choroby.

To właśnie w chorobie Hashimoto najczęściej mierzy się przeciwciała przeciwtarczycowe (anty-TPO) – badanie zdecydowanie najważniejsze dla potwierdzenia rozpoznania – oraz przeciwciała anty-Tg.
Choroba Hashimoto przebiega dosyć dziwnie. Najpierw zaczyna się ostro – powiększeniem i tkliwością tarczycy, często razem z objawami nadczynności tarczycy, a dopiero po pewnym czasie dochodzi do pojawienia się objawów niedoczynności tarczycy.

Niestety nie opracowano dotychczas skutecznego sposobu na wyleczenie. Glikokortykosteroidy okazały się nieskuteczne. Kiedy schorzenie dochodzi już do etapu niedoczynności standardowo podaje się hormony „z zewnątrz”, czyli w postaci tabletek.

Nowotwory tarczycy

Szczęściem w nieszczęściu jest fakt, że większość raków tarczycy rozwija się wolno, późno daje przerzuty i rzadko nacieka okoliczne tkanki. Są to tzw. raki zróżnicowane (90% przypadków), czyli rak brodawkowaty i pęcherzykowy. Najgorszy z możliwych rodzajów tych nowotworów – rak niezróżnicowany, dający szybko przerzuty stanowi jedynie 2-5% przypadków. Wyróżniamy jeszcze jeden rodzaj – raka rdzeniastego, który wytwarza kalcytoninę i dzięki temu łatwiej go wykryć (daje częste niewyjaśnione niczym innym biegunki).

Nie wiadomo, co powoduje, że guzek, który mógł być łagodny, okazuje się rakiem. Na pewno znaczenie ma nasze rodzinne „dziedzictwo”: jeśli ktoś w bliskiej rodzinie chorował na raka, to istnieje zwiększone ryzyko, że zachorujemy my sami. Innym czynnikiem ryzyka jest napromienianie w dzieciństwie. Historycznym przykładem jest wzrost częstości tych nowotworów na Ukrainie i Białorusi po wybuchu elektrowni w Czarnobylu. W Polsce uniknęliśmy tego m.in. dzięki podawaniu dzieciom płynu Lugola w szkołach.

To, co jest dobrodziejstwem, jest również przekleństwem. Raki zróżnicowane (czyli 9 na 10 przypadków) rozwijają się tak wolno, że trudno zauważyć objawy. A jak się je już dostrzeże, to może być za późno (przerzuty w węzłach chłonnych lub przerzuty odległe). Jedynie w raku niezróżnicowanym dosyć szybko pojawia się ból i duszność.

Dlatego tak duże znaczenie ma ultrasonografia tarczycy. Szczególnie Panie powinny raz na jakiś czas poddać się temu badaniu. USG nie potwierdzi raka, ale może wychwycić takie guzki, które są „podejrzane” i które należałoby poddać biopsji a tkankę zbadać pod mikroskopem. Podstawą leczenie w nowotworach tarczycy jest operacja chirurgiczna. Trzeba wyciąć całą tarczycę i większość węzłów chłonnych szyi. Potem można zastanowić się nad leczeniem uzupełniającym jodem radioaktywnym. W badaniach klinicznych bada się zastosowania inhibitorów kinaz tyrozynowych, tj. sofrafenibu. Medycyna nie powiedziała więc ostatniego zdania w walce z tymi chorobami.

Źródło: UiM (12)

Dr Marcin Pustkowski