Lek. med. Przemysław Styczeń

Wypełnianie tkanek miękkich to jedna z najczęstszych – po botoksie – procedur wykonywanych w gabinecie medycyny estetycznej. Wykonuje się je przeważnie w celu korekcji defektów objętości, głównie w obrębie twarzy i grzbietów rąk, a także do modelowania owalu twarzy, linii żuchwy oraz do spłycania zmarszczek i bruzd.
Kwas hialuronowy stosowany jako wypełniacz w medycynie estetycznej daje ogromne możliwości zarówno pacjentom, jak i lekarzom. Bez kwasu hialuronowego lekarze byliby pozbawieni bardzo skutecznego i bezpiecznego narzędzia do walki z postępującymi objawami starzenia.
W przeszłości do wypełniania tkanek miękkich próbowano używać różnych substancji. Po pierwszych próbach stosowania autologicznej, czyli własnej, tkanki tłuszczowej (miało to miejsce już ponad 100 lat temu!), przez długi czas wykorzystywano do tego celu parafinę oraz płynny silikon. Substancje te powodowały jednak poważne skutki uboczne. Organizm traktował je jak ciała obce, dając niepożądane odczyny. Dlatego w końcu całkowicie zabroniono ich stosowania.
Dużym przełomem, w latach 80. ubiegłego wieku, było wprowadzenie na rynek kolagenu. Dawał on dobre efekty, ale często powodował reakcje uczuleniowe. Przed jego wstrzyknięciem obowiązkowo trzeba było wykonać testy skórne, które u części osób wykluczały wykonanie zabiegu. Dużą wadą kolagenu było również to, że uzyskany efekt był krótkotrwały, w związku z czym dla jego podtrzymania, zabiegi trzeba było powtarzać co kilka miesięcy.

Kwas hialuronowy – przełomowy wypełniacz

Rewolucją w medycynie estetycznej okazało się wprowadzenie na rynek kwasu hialuronowego. Kwas hialuronowy jest obecnie najczęściej stosowanym wypełniaczem, m.in. dzięki najszerszym wskazaniom i najlepszemu profilowi bezpieczeństwa.
Oprócz kwasu hialuronowego, do wypełniania tkanek miękkich wykorzystuje się również związki syntetyczne, których działanie opiera się na stymulowaniu organizmu do produkcji własnego kolagenu. Należą do nich m.in. hydroksyapatyt wapnia, polikaprolakton, sieciowana karboksymetyloceluloza sodowa oraz kwas polimlekowy.
Także przeszczepianie autologicznej tkanki tłuszczowej przeżywa swój renesans, odkąd udoskonalono sposoby bezpiecznego jej pobierania i podawania, które zapewniają odpowiednio wysoką przeżywalność w miejscu wstrzyknięcia.
Warto wspomnieć, że kwas hialuronowy jest obecnie wykorzystywany nie tylko w medycynie estetycznej, ale także w wielu innych dziedzinach medycyny, m.in. okulistyce (krople do oczu), kosmetologii (kremy), ortopedii (zastrzyki dostawowe, suplementy diety), ginekologii (globulki dopochwowe) i urologii (wlewki dopęcherzowe).

Kwas hialuronowy – właściwości: naturalny nawilżacz

Kwas hialuronowy stanowi naturalny składnik tkanki łącznej. Najwięcej znajduje się go w skórze, gdzie wytwarzany jest przez fibroblasty. Obok kolagenu, stanowi on kluczowy składnik tzw. macierzy międzykomórkowej.
Jest silne higroskopijny – posiada ogromną zdolność przyciągania cząsteczek wody. Ściągając wodę, powoduje, że skóra, w której się znajduje, pozostaje odpowiednio nawilżona i jędrna. Chroni ją w ten sposób przed wysychaniem, wiotczeniem i tworzeniem się zmarszczek.
Wraz z wiekiem ilość kwasu hialuronowego w organizmie maleje. Najwięcej mamy go zaraz po urodzeniu, a u osoby 40-letniej jest go o połowę mniej niż u osoby 20-letniej. Stopniowe zmniejszanie się ilości kwasu hialuronowego w skórze wiąże się ze spadkiem jej nawilżenia, a co za tym idzie – z utratą sprężystości i pojawieniem się pierwszych zmarszczek.
Okres półtrwania kwasu hialuronowego w skórze jest krótki i wynosi tylko ok. 12 godzin. Szybki metabolizm powoduje, że nowy kwas musi być stale wytwarzany w dużych ilościach, aby na bieżąco zastępować ten, który jest eliminowany z organizmu.

Nie kwas lecz wielocukier
Kwas hialuronowy, z chemicznego punktu widzenia, nie jest kwasem, lecz polisacharydem, czyli cukrem złożonym (a ściślej: glukozaminoglikanem). Jego nazwa pochodzi od szkliście przezroczystego wyglądu (z greckiego: hyalos to szkło) oraz cząsteczki kwasu uronowego (ang. uronic acid), który znajduje się w jego składzie. Połączenie słów „hyalos” i „uronic acid” dało anglojęzyczną nazwę tej substancji: hyaluronic acid.
Kwas hialuronowy występuje we wszystkich organizmach żywych i należy do grupy związków, które mają identyczną budowę chemiczną u wszystkich gatunków – tak u bakterii, jak i u człowieka. Jest więc niespecyficzny gatunkowo i tkankowo, co jest jednym z powodów bezpieczeństwa jego stosowania.
Został wyodrębniony po raz pierwszy w 1934 roku w USA, przez K. Meyera i J. Palmera, z ciała szklistego oka krowy. Przez wiele lat był pozyskiwany do celów przemysłowych z kogucich grzebieni. Dzisiaj jest wytwarzany wyłącznie metodami biotechnologicznymi, w drodze fermentacji bakteryjnej.

Kwas hialuronowy nieusieciowany a usieciowany

Kwas hialuronowy nieusieciowany wykorzystuje się powszechnie w kosmetologii oraz w medycynie estetycznej, m.in. w zabiegach mezoterapii i rewitalizacji skóry. Jego działanie, polegające głównie na nawilżaniu skóry, jest krótkotrwałe. Taki kwas jest bowiem, podobnie jak nasz własny, bardzo szybko rozkładany. Po podaniu do skóry nieusieciowany kwas hialuronowy zostaje w krótkim czasie całkowicie usunięty z organizmu.
Aby wydłużyć okres utrzymywania się preparatów kwasu hialuronowego w tkankach, poddaje się go chemicznej modyfikacji, czyli tzw. sieciowaniu.
Sieciowanie to chemiczne łączenie łańcuchów kwasu hialuronowego ze sobą, w taki sposób, aby był on bardziej odporny na działanie naturalnej hialuronidazy (enzymu rozkładającego kwas hialuronowy), który występuje w naszych tkankach. Dzięki sieciowaniu powstaje trójwymiarowa macierz, sprawiająca, że kwas jest bardziej stabilny i odporny na degradację. Proces ten pozwala zatem na uzyskanie takiej struktury kwasu, którą organizm usuwa znacznie wolniej – nie w ciągu kilkunastu dni, ale kilkunastu miesięcy.
Sieciowanie, z jednej strony chroni cząsteczki kwasu hialuronowego przed rozłożeniem, a z drugiej – nadaje mu specyficzne właściwości fizykochemiczne: lepkość, gęstość, odkształcalność, czy zdolność unoszenia tkanek. Technologie sieciowania są różne, a producenci przeważnie chronią je patentami.

Jak działa wypełniacz?
Efektem wstrzykiwania usieciowanego kwasu hialuronowego do tkanek miękkich jest powiększenie ich objętości. Wstrzyknięty produkt wypełnia tkankę i unosi ją, bądź niweluje zagłębienia (np. zmarszczki lub bruzdy) widoczne na skórze.
Oprócz fizycznego wypełnienia tkanki, kwas hialuronowy stymuluje także tworzenie się własnego kolagenu. Sam bodziec iniekcji (nakłucie skóry) oraz mechaniczne oddziaływanie preparatu podanego do skóry, pobudza fibroblasty do produkcji własnego kolagenu. A kolagen, jeden ze składników macierzy pozakomórkowej, nadaje skórze objętość i sprężystość. W ten sposób fizyczny efekt dodania objętości przez kwas hialuronowy jest automatycznie potęgowany poprzez uruchomienie naturalnych procesów regeneracji w skórze.

Kwas hialuronowy – jak długo widać efekt?

Efekty zastosowania kwasu hialuronowego utrzymują się od kilku do kilkunastu miesięcy, w zależności od rodzaju zastosowanego preparatu, jego gęstości, głębokości podania i osobniczych cech pacjenta.
Niezdrowy tryb życia, palenie tytoniu, przesadne opalanie, czy poddawanie się zabiegom powodującym rozgrzewanie tkanek, mogą znacznie skrócić czas utrzymywania się korzystnych rezultatów jego podania.
Pacjenci pytają często, czy skóra już po wchłonięciu się wypełniacza, będzie wyglądała lepiej czy gorzej niż przed zabiegiem? Odpowiedź brzmi: lepiej, ponieważ kwas hialuronowy zaaplikowany do skóry zapewnia także jej rewitalizację w miejscu podania.

Wypełnianie kwasem hialuronowym – co możemy uzyskać?

Usieciowany kwas hialuronowy znajduje w medycynie estetycznej różnorodne zastosowanie. Stosuje się go najczęściej do: modelowania policzków, linii żuchwy, owalu twarzy, wypełniania okolicy skroni, doliny łez, powiększania okolicy kości jarzmowych, konturowania i powiększania ust, podniesienia opadniętych kącików ust, korekcji grzbietu nosa, likwidacji bruzd nosowo-wargowych, zmarszczek „marionetki”, bruzdy bródkowo-wargowej, wypełniania blizn zanikowych po trądziku lub urazach, oraz wygładzania drobnych zmarszczek na twarzy. Coraz częściej stosuje się go również do wypełniania i odmładzania grzbietów dłoni.
Szczegółowe wskazania do zastosowania konkretnego preparatu kwasu hialuronowego zależą przede wszystkim od jego gęstości i właściwości.

Jaki kwas hialuronowy do czego?

Właściwy wybór produktu, który zostanie zastosowany w danym przypadku, jest sprawą bardzo ważną. Na wybór odpowiedniego preparatu wpływają m.in.:
- rodzaj zabiegu i cele, które chcemy osiągnąć;
- okolica, która poddawana jest zabiegowi;
- planowana głębokość podania preparatu;
- ilość preparatu, którą chcemy wykorzystać;
- preferencje pacjenta i zasobność jego portfela.
Zupełnie inny preparat zastosujemy, gdy chcemy zniwelować statyczne zmarszczki między brwiami (oczywiście po wcześniejszym zaaplikowaniu w to miejsce toksyny botulinowej), a inny, gdy planujemy zabieg wolumetrii, którego celem ma być np. wymodelowanie policzków czy okolicy kości jarzmowych.
Dostępne na rynku preparaty kwasu hialuronowego różnią się od siebie jego stężeniem, stopniem usieciowania, zastosowaną technologią sieciowania, właściwościami fizykochemicznymi, czasem utrzymywania się w organizmie oraz zastosowaniem.
Na rynku dostępnych jest wiele różnych preparatów. Do najpopularniejszych marek w Polsce należą: Juvederm (Allergan), Restylane (Galderma), ArtFiller (Fillmed), StylAge (LeaFutur), Neauvia (ITP). Każda z nich obejmuje kilka produktów o różnej gęstości i właściwościach, które przeznaczone są do różnego typu zabiegów.

Wypełnianie kwasem hialuronowym – przebieg zabiegu

Podanie kwasu hialuronowego nie wymaga specjalnego przygotowania pacjenta przed zabiegiem. Warto jednak pamiętać by przed wizytą w gabinecie, przez 2-3 dni nie przyjmować leków rozrzedzających krew (np. aspiryny), bo mogą one nasilać krwawienie.
Przed wstrzyknięciem wypełniacza skórę znieczula się zazwyczaj za pomocą kremu EMLA. Niektóre produkty zawierają w swym składzie substancję znieczulającą (lidokaina), co dodatkowo zmniejsza bolesność zabiegu.
Wszystkie preparaty kwasu hialuronowego dostarczane są przez producentów w postaci gotowych, sterylnie zapakowanych ampułkostrzykawek, najczęściej o pojemności 1 ml. Podczas jednego zabiegu zużywamy przeważnie 1-2 ml preparatu wypełniającego, a więc 1-2 ampułkostrzykawki. W przypadku konieczności podania większej jego ilości, zabieg może być podzielony na dwie wizyty. Pozostałą część preparatu podaje się wtedy podczas kolejnego spotkania.
Uzyskiwane efekty oraz sposób działania wypełniacza zależą nie tylko od rodzaju substancji, ale także od głębokości jego podania i zastosowanej techniki.

Techniki zabiegowe

Kwas hialuronowy wstrzykuje się do skóry za pomocą igieł o różnej średnicy. Im bardziej „gęsty” preparat, tym średnica igły musi być większa. Do skóry można je podawać na różną głębokość – zarówno bardzo płytko, jak też głębiej, do środkowych lub głębokich warstw skóry.
Przy podawaniu kwasu hialuronowego do tkanki podskórnej, lub jeszcze głębiej (pod mięśnie, czyli jak to się popularnie określa „na kość”), wykorzystuje się zarówno igły, jak i tzw. kaniule. Kaniula swoim wyglądem przypomina długą igłę (najczęściej używa się kaniule o długości 40, 50 lub 70 mm), ale jest ona elastyczna i tępo zakończona. Dziurka przez którą wydostaje się preparat jest umieszczona nie na końcu lecz z boku, przy jej końcu. Dzięki tępemu zakończeniu kaniula nie uszkadza tak bardzo tkanek, jak może mieć to miejsce w przypadku igły.

Kwas hialuronowy – efekt po zabiegu

Ostateczny efekt zabiegu kwasem hialuronowym ocenia się nie wcześniej, niż po dwóch tygodniach. Dopiero wtedy można ewentualnie zdecydować o konieczności korekty lub podania większej ilości preparatu.
Przez pierwsze dni miejsca wkłucia i podania wypełniacza bywają z reguły opuchnięte i zaczerwienione. Możliwa jest przejściowa asymetria, bolesność lub zasinienie wywołane podskórnymi wylewami krwi.
Zdecydowana większość pacjentów może wrócić do pełnej aktywności od razu po wyjściu z gabinetu. Przez kilka-kilkanaście godzin po zabiegu pacjent powinien unikać dotykania miejsc wkłucia, przyjmowania aspiryny, alkoholu, ćwiczeń fizycznych oraz korzystania z gorącej kąpieli, sauny i solarium.

Kwas hialuronowy – możliwe powikłania!

Wstrzykiwanie kwasu hialuronowego przez odpowiednio wyszkolonego lekarza jest zabiegiem bezpiecznym. Przy przestrzeganiu określonych zasad bardzo rzadko wiąże się z powikłaniami. Zaliczamy do ich min. nierówności na skórze, asymetrię, niepożądaną hiperkorekcję (w wyniku podania zbyt dużej ilości materiału), przemieszczenie się materiału poza miejsce podania oraz prześwitywanie wypełniacza przez skórę, dające tzw. efekt Tyndall’a. To ostatnie zjawisko jest szczególnie często obserwowane po podaniu zbyt gęstego kwasu hialuronowego pod oko, w okolicę tzw. doliny łez.
Do najgroźniejszych powikłań należą: zakażenie, reakcja alergiczna, wstrząs anafilaktyczny, uszkodzenie nerwów, zator w obrębie naczyń krwionośnych oraz martwica skóry.
W awaryjnych sytuacjach, kiedy coś poszło nie tak, można skorzystać z hialuronidazy, czyli enzymu, który „tnie” wstrzyknięty kwas hialuronowy na mniejsze fragmenty i w ten sposób umożliwia jego szybkie usunięcie z organizmu. Hialuronidaza jest lekiem i może być stosowana jedynie przez lekarza.

Kwas hialuronowy – przeciwwskazania

Do najważniejszych przeciwwskazań do zabiegów z użyciem kwasu hialuronowego należą ciężkie choroby ogólnoustrojowe (takie jak np. choroba nowotworowa), ciąża, karmienie piersią, uczulenie na składniki preparatu oraz skłonność do powstawania blizn przerosłych i tzw. keloidów, czyli nienaturalnie twardych, grubych i nieelastycznych, rozrastających się w niekontrolowany sposób blizn. Przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu są także nierealne oczekiwania pacjenta co do spodziewanych efektów.

Z czym warto łączyć kwas hialuronowy?

Żaden pojedynczy zabieg nie pozwala na rozwiązanie wszystkich istniejących problemów estetycznych. Kwas hialuronowy to tylko jedno z narzędzi, którymi dysponuje lekarz. Jest ono bardzo wszechstronne, ale najczęściej dopiero terapia kombinowana, łącząca wypełniacz z innymi zabiegami pozwala na osiągnięcie pożądanych rezultatów.
W celu likwidacji zmarszczek mimicznych górnej 1/3 twarzy (zmarszczki pionowe między brwiami, zmarszczki poziome czoła, zmarszczki w zewnętrznych kącikach oczu) kwas hialuronowy łączy się przeważnie z toksyną botulinową. W przypadku tych zmarszczek jest ona „złotym standardem” postępowania, a zastosowanie samego kwasu zwykle nie pozwala uzyskać w pełni zadowalających rezultatów.
W celu poprawy jakości skóry zastosowanie wypełniaczy warto łączyć z takimi zabiegami jak mezoterapia igłowa, osocze bogatopłytkowe, mikronakłuwanie skóry (mezoterapia mikroigłowa), peelingi, czy zabiegi z zastosowaniem laserów frakcyjnych.
Podejście do zabiegów medycyny estetycznej powinno być zawsze rozsądne. Dobrze wykonany zabieg z wykorzystaniem kwasu hialuronowego nie powinien zmieniać indywidualnych rysów twarzy pacjenta. Oczekiwany efekt to odmłodzenie wyglądu, likwidacja drobnych niedoskonałości oraz spłycenie zmarszczek i bruzd. Po zabiegu pacjent powinien sprawiać wrażenie wypoczętego, ale dla otoczenia nie może być oczywiste, co konkretnie było poprawiane.

Lek. med. Przemysław Styczeń – lekarz medycyny estetycznej, absolwent Podyplomowej Szkoły Medycyny Estetycznej PTL, członek PTMEiAA. Autor artykułów prasowych z zakresu medycyny estetycznej, ekspert na profilu Facebook „Piękno przez cały rok”.
www.facebook.com/DrStyczen
www.drstyczen.pl
www.mezoterapia.pl