Najbardziej atrakcyjnymi cechami twarzy, z punktu widzenia estetycznego, są: młodość, symetria i wyrazistość charakterystyczna dla danej płci (kobieta powinna mieć twarz „kobiecą”, a mężczyzna „męską”). Stąd dążenie do przywrócenia młodego wyglądu.

Całościowe podejście

Na postrzeganie okolicy oka ma wpływ nie tylko wygląd samych powiek, ale również wszystkich podjednostek estetycznych, które otaczają oko. Powieki górne postrzega się na tle brwi, czoła i skroni, a powieki dolne na tle policzka. W celu uzyskania spektakularnych wyników zabiegu warto odnieść się do wszystkich wymienionych okolic anatomicznych.
Toksyną botulinową, kwasem hialuronowym lub własną tkanką tłuszczową pacjenta można unieść subtelnie brwi, wygładzić zmarszczki na czole i gładyszce. Tzw. nici liftingujące pozwalają na poprawę wyglądu okolicy oka –  są one szczególnie przydatne do unoszenia brwi. Trwalszą od nici metodą, choć bardziej inwazyjną, jest chirurgiczny lub endoskopowy lifting brwi. Kwasem hialuronowym, stymulatorami produkcji kolagenu lub własną tkanką tłuszczową można wypełnić zapadnięte skronie i zwiększyć wyrazistość policzka. Plastyka powiek często łączona jest z liftingiem całej twarzy. Wykonanie liftingu bez plastyki powiek spowoduje, że na tle odmłodzonej twarzy nieestetyczne cechy powiek będą jeszcze bardziej wyraźne. Natomiast odmłodzenie okolicy oczu wpłynie korzystnie na wygląd całej twarzy, niezależnie od innych zabiegów.

Plastyka na górze

Klasyczna operacja plastyczna powiek górnych jest wykonywana w znieczuleniu miejscowym i polega na usunięciu nadmiaru skóry, paska mięśnia okrężnego oka oraz przepuklinek tłuszczowych. (Na marginesie: gałka oczna w oczodole otoczona jest tkanką tłuszczową; z wiekiem wiotczejące struktury anatomiczne powiek stanowią coraz słabszą podporę dla tej tkanki, która uwypukla się i jest widoczna na powierzchni powiek w postaci, tzw. „przepuklinek tłuszczowych”; w okolicy powieki górnej wyróżniamy przepuklinki: przyśrodkowe, pośrednie, przedrozcięgnowe i boczne; w okolicy powieki dolnej wyróżniamy przepuklinki przyśrodkowe, pośrodkowe i boczne).
Często konieczne jest dodatkowe usunięcie poduszeczki tłuszczowej spod mięśnia okrężnego oka, w okolicy łuku brwiowego (tzw. ROOF – Retro Orbicularis Oculi Fat). W przypadku obecności opadania prawdziwego należy również dodatkowo skrócić mięsień dźwigacz powieki górnej. Uzyskany dostęp chirurgiczny w czasie operacji powiek górnych, daje nam dodatkową możliwość usunięcia przepuklinki tłuszczowej bocznej powieki dolnej, zwiększenie napięcia powieki dolnej (kantopeksja boczna) oraz przecięcia mięśnia marszczącego brwi i obniżacza brwi (trwałe pozbycie się lwiej zmarszczki i uniesienie przyśrodkowej części brwi). Te dodatkowe zabiegi są możliwe do wykonania, ale nie są rutynowymi elementami operacji.
Operację powiek górnych rozpoczyna się od narysowania na skórze planu zabiegu. Należy zaznaczyć linie nacięć skóry tak, aby blizna pooperacyjna była w takiej samej odległości od brzegu rzęsowego powiek po obu stronach. Należy też sprawdzić pincetką, czy oko nadal jest zamknięte, gdy schwycimy pomiędzy ramionami narzędzia planowany do usunięcia fałd skóry.

…i na dole

Plastyka powiek dolnych to zabieg, który polega na częściowym usunięciu i częściowym przemieszczeniu przepuklinek tłuszczowych. Tłuszcz przemieszcza się w kierunku policzka, ale żeby to było możliwe, wcześniej trzeba uwolnić tzw. „arcus marginalis” – jest to wspólny przyczep mięśnia okrężnego oka i przegrody oczodołu do dolnego brzegu oczodołu. Przemieszczony tłuszcz wypełnia dolinę łez i maskuje wyraźne przejście powieki dolnej w policzek. Powieka dolna z powrotem jest wklęsła, jej wymiar wertykalny zmniejsza się, a jej kontur łagodnie przechodzi w wypukłość policzka.
Usunięcie nadmiaru skóry nie stanowi kluczowego elementu plastyki powiek dolnych. Usunięcie zbyt dużej ilości skóry może skutkować ciężkim powikłaniem w postaci wywijania powieki – oko traci wtedy naturalną ochronę, dochodzi do przewlekłego stanu zapalnego, wysychania rogówki i nawet pogorszenia wzroku. Często do rutynowych czynności dołącza się zabiegi na bocznym kącie oka – są to kantopeksja lub kantoplastyka. Mają one na celu zwiększenie napięcia powieki dolnej – w ten sposób leczy się lub zapobiega wywinięciu powieki. Dostęp chirurgiczny w czasie plastyki powiek dolnych pozwala również na wykonanie liftingu środkowej części twarzy – można podwiesić poduszeczkę tłuszczową policzkową do brzegu oczodołu.
Zabieg na powiekach dolnych zwykle wykonuje się w asyście anestezjologa. Trwa on około 90 min. Dostęp chirurgiczny może być wykonany poprzez nacięcie skóry tuż pod brzegiem rzęsowym, ale czasami lepszym rozwiązaniem jest tzw. dostęp przezspojówkowy – wtedy nie ma zewnętrznej blizny skórnej, ale zakres możliwych do wykonania czynności jest mniejszy.
Plastykę powiek górnych i dolnych można wykonać w czasie dwóch osobnych operacji, ale można też połączyć je w czasie jednego zabiegu. Wszystko zależy od oczekiwań pacjentki oraz od obiektywnych wskazań do operacji. Często bywa tak, że są wskazania do plastyki tylko powiek górnych, albo tylko powiek dolnych. Połączenie obu zabiegów łączy się z dłuższym okresem rekonwalescencji.

Kto i kiedy?

Wyraziste zmarszczki grawitacyjne na powiece górnej pojawiają się już w czwartej dekadzie życia (30+). Powiększający się fałd skórny zaczyna spoczywać ociężale ponad brzegiem rzęsowym powieki i zasłania tą część skóry, która powinna być odsłonięta – tzw. skóra przedtarczkowa (ten pasek skóry ponad brzegiem rzęsowym powieki kobiety podkreślają makijażem). Z wiekiem fałd ten powiększa się i wypełnia zawartością przepuklinek tłuszczowych. Może to prowadzić do rzekomego opadania powiek – to taki stan, gdy pod ciężarem tkanek brzeg rzęsowy powieki górnej przesłania źrenicę pomimo prawidłowej funkcji mięśnia dźwigacza.
Do plastyki powiek górnych zgłaszają się najczęściej pacjentki w wieku 40-50 lat. Obecnie wiadomo, że podstawą anatomiczną starzejącej się twarzy jest przede wszystkim zanik tkanek, a nie tylko ich zwiotczenie i opadanie. Dotyczy to również powiek – szczególnie górnych. Z wiekiem często powstaje obraz tzw. „oka w pustym oczodole”. W takich warunkach anatomicznych klasyczna plastyka powiek nie powinna być wykonywana. W niektórych z tych przypadków wskazane jest dostarczenie objętości w formie przeszczepu własnej tkanki tłuszczowej, a w innych połączenie klasycznego zabiegu z przeszczepem tkanki tłuszczowej.
W przypadku powiek dolnych typowe cechy starzenia pojawiają się przynajmniej kilka lat później w porównaniu do powiek górnych. W wyniku starzenia się powieka dolna wiotczeje, staje się wypukła pod naporem przepuklinek tłuszczowych, jej wymiar wertykalny jest coraz większy, a granica pomiędzy powieką i policzkiem coraz bardziej wyrazista. Przyśrodkowa część tej bruzdy powiekowo-policzkowej nazywa się doliną łez. Każdy człowiek starzeje się inaczej. Sposób starzenia się powiek dolnych uzależniony jest od konstrukcji anatomicznej twarzy. W przypadku twarzy z dobrze wyrażonymi policzkami powieki dolne kwalifikują się do korekty chirurgicznej w późniejszym wieku, a często nawet zabieg chirurgiczny nigdy nie jest wskazany. Przy słabo wyrażonym policzku, gdy patrząc na twarz z profilu, gałka oczna i powieka dolna mają większą projekcję do przodu niż policzek, nawet młode, trzydziestoletnie osoby poszukują pomocy chirurga plastyka w celu poprawy wyglądu. W tych przypadkach ewentualna plastyka powiek dolnych musi być połączona z zabiegiem zwiększającym wyrazistość policzka, np. z przeszczepem tkanki tłuszczowej. 

Ryzyko powikłań

Plastyka powiek to zabieg, który może przynieść ogromną satysfakcję pacjentowi i lekarzowi, ale zarazem to niebezpieczna okolica anatomiczna, gdzie mogą wystąpić trudne do korekty powikłania. Co prawda ryzyko powikłań jest niewielkie, ale pod warunkiem, że zabieg wykonuje doświadczony specjalista chirurgii plastycznej.
Powikłaniami, które mogą się zdarzyć są:
1. Pogorszenie się wzroku (zawsze się o tym wspomina, ale nikt nie spotkał się z tym w swojej praktyce; ryzyko szacowane jest na 1 na 20 tys. operacji).
2. Torbiele naskórkowe wzdłuż blizny. Wynika to z wniknięcia mnożących się komórek naskórka pod skórę, w czasie szycia rany. Pod skórą komórki nadal się mnożą, ale nie mogą się złuszczyć i w ten sposób tworzą torbiel naskórkową.
3. Zespół suchego oka – objawia się dyskomfortem oraz zaczerwienieniem spojówek i wymaga czasami stosowania po operacji sztucznych łez.
4. Rozejście się częściowe rany po zdjęciu szwów. Wymaga to założenia pojedynczego dodatkowego szwu i nie ma wpływu na ostateczny wynik operacji.
5. Teoretycznie może wystąpić krwiak – nagromadzenie się krwi w ranie operacyjnej wymagające chirurgicznej ewakuacji (w mojej praktyce nie spotkałem się z tym powikłaniem).
6. Tak jak po każdej ingerencji chirurgicznej, może dojść do infekcji (w mojej praktyce też nie spotkałem się z tym powikłaniem). Rany na powiekach goją się zwykle dobrze, bardzo szybko – już po 5 dniach można bezpiecznie zdjąć szwy.
7. Przed operacją zawsze występuje asymetria powiek, która po operacji zwykle jest mniejsza, choć może być też większa.
8. Nadmierna korekta na powiece górnej skutkuje niedomykaniem powiek, a na powiece dolnej wywinięciem powieki. Konsekwencją obu tych powikłań jest utrata przez powieki zdolności ochrony gałki ocznej, co może prowadzić do ślepoty. Warunkiem niezbędnym żeby uniknąć asymetrii i nadmiernej korekty jest bardzo precyzyjne planowanie zabiegu, łącznie z wykonaniem rysunku na ciele pacjenta.
9. Niewystarczająca korekta też może być powodem niezadowolenia pacjenta, ale znacznie łatwiej ją skorygować niż nadmierną korektę.

Jakie są koszty?

W mojej praktyce plastyka powiek górnych to koszt rzędu 4400 zł, plastyka powiek dolnych – 5500 zł, przeszczep tkanki tłuszczowej (odmłodzenie całej twarzy) – 4400 zł. W przypadku połączenia tych trzech operacji w czasie jednego zabiegu koszt wynosi 11500 zł (nie ma już żadnych dodatkowych opłat).

Źródło: UiM (07)

Dr n. med. Lubomir Lembas
specjalista chirurgii ogólnej i plastycznej.
Wieloletni nauczyciel akademicki
w zakresie chirurgii.
Krajowy i międzynarodowy konsultant
wielu firm medycznych.
Autor licznych publikacji z zakresu 
chirurgii ogólnej i plastycznej.
www.lembas.pl