ONA
ON
Co powinno wzbudzić nasz niepokój? Jakie mogą być objawy raka piersi? Kiedy trzeba zgłosić się do specjalisty? A jeśli dojdzie do mastektomii, jakie są możliwości rekonstrukcji piersi? Te, i dziesiątki innych ważnych pytań, Ewa Sławińska zadała doktorowi Dariuszowi Michalikowi, chirurgowi, który pomógł tysiącom kobiet. W efekcie powstała wyjątkowa książka, której fragmenty publikujemy poniżej.
Z jakiego powodu kobiety zgłaszają się do diagnostyki onkologicznej? Najczęstszą przyczyną są niepokojące objawy. Oczywiście nie zawsze te obawy okazują się uzasadnione. Dość trudno pacjentce ocenić, który symptom jest poważny, a który można zbagatelizować. Nie zawsze objawy raka piersi są charakterystyczne. Istnieją sytuacje, kiedy raka można rozpoznać bardzo łatwo, ale też takie, które to rozpoznanie utrudniają.
Objawy raka piersi
Co powinno nas zaniepokoić? Co może wskazywać na raka piersi? Przede wszystkim guz albo zgrubienie piersi. Guz to jest coś twardego, ograniczonego. U młodych kobiet takie zgrubienia są dość częste i mają związek z hormonami. Zwykle ustępują po miesiączce. Jeśli się utrzymują, powinny być alarmem skłaniającym do wizyty u lekarza. To jest najczęstszy objaw raka piersi.
Kolejnym symptomem może być pogrubienie i zaczerwienienie. Skóra przyjmuje czasami wygląd skórki pomarańczy – jest grubsza i ma dołeczki. Objawy te mogą wystąpić bez wyczuwalnego guza.
W przypadku tzw. raka zapalnego cała pierś może być zaczerwieniona i obrzęknięta. Dość często rozpoznanie raka zapalnego jest opóźnione, bo objawy mylnie interpretowane są przez lekarzy jako stan zapalny. Ogólnie stany zapalne i zaczerwienienia skóry piersi u kobiet poza okresem laktacji występują rzadko.
Następny objaw, który powinien zaniepokoić, to zmiany skóry wokół brodawki i na otoczce. Niekiedy jest to połączone z wysiękiem. Łuszczące się zmiany wokół brodawki dość często są błędnie diagnozowane jako wyprysk – egzema.
Czy wyciek jest objawem raka piersi?
Wiele pacjentek jest zaniepokojonych wyciekiem z brodawki, chociaż rzadko świadczy on o raku piersi. Wszystko zależy od tego, jaki to jest wyciek. Czy z obu piersi, czy z jednej? Czy z jednego punktu, czy z całej powierzchni brodawki?
Bardziej niepokojący jest wyciek samoistny, niekontrolowany. Istotny jest też jego kolor. Normalna wydzielina, która nie jest groźna, ma barwę zielonkawą lub szarawą, natomiast wydzielina wodnista powinna nas zaalarmować. Krwisty wyciek jest najczęściej objawem brodawczaka, ale, tak czy inaczej, wymaga przeprowadzenia diagnostyki. Wydzielina mleczna rzadko jest manifestacją raka, natomiast tzw. mlekotok poza okresem ciąży i karmienia piersią może świadczyć o gruczolaku przysadki mózgowej i zwiększonym wydzielaniu prolaktyny. Jest to problem endokrynologiczny, a nie onkologiczny.
Następnym objawem, który powinien skłonić pacjentkę do wizyty u lekarza, jest powiększenie pachowych węzłów chłonnych, zwłaszcza kiedy węzły są okrągłe i twarde. Kobiecie jest bardzo trudno ocenić, czy jej węzły są zmienione patologicznie, dlatego musi zbadać je lekarz.
Kolejnym niepokojącym symptomem jest zlokalizowany ból. Oczywiście nie chodzi o taki ból, który trwa chwilę, dwie godziny albo dwa dni. Chodzi o stały ból, który lokalizuje się w jednym miejscu.
To są te najczęstsze objawy, które mogą świadczyć o raku i wymagają przeprowadzenia diagnostyki. Często jednak pacjentki nie mają żadnych objawów, a rak jest rozpoznawany wyłącznie na podstawie mammografii, USG lub rezonansu magnetycznego. […]
Diagnostyka raka piersi – biopsja
Jeśli mamy podejrzenie raka piersi w badaniach obrazowych, jest to wskazanie do wykonania biopsji. W większości przypadków są to tzw. biopsje celowane, czyli wprowadzamy igłę biopsyjną pod kontrolą danej techniki obrazowej. Jeśli zmiana jest widoczna w USG, najprościej jest zrobić biopsję pod kontrolą USG. Jeśli zmiana jest widoczna tylko w mammografii, robimy biopsję tzw. stereotaktyczną, czyli pod kontrolą mammografu. Jeśli zmiana jest widoczna tylko w rezonansie magnetycznym, robimy biopsję pod kontrolą rezonansu. Najwygodniej, najszybciej i najtaniej jest wykonać biopsję pod kontrolą USG, co więcej, z bardzo dużą precyzją. […]. Biopsja jest podstawą rozpoznania nowotworu. Nie ma leczenia onkologicznego bez potwierdzenia histopatologicznego. […]
Diagnostyka ma nam odpowiedzieć na pytanie – czy to jest rak? Jeśli tak, to pacjentkę czeka leczenie onkologiczne. Jeśli nie, to na ogół nie kontynuujemy diagnostyki albo pozostawiamy zmianę do obserwacji – zalecamy kontrolę po jakimś czasie. […]
Leczenie skojarzone raka piersi
Jakie metody leczenia stosujemy w raku piersi? Z zasady jest to leczenie skojarzone, polegające na łączeniu różnych metod. Jakie mamy narzędzia? Leczenie chirurgiczne, chemioterapię, radioterapię, leczenie hormonalne (tak naprawdę antyhormonalne), a także leczenie biologiczne (zwane immunoterapią, bądź terapią celowaną). Leczenie biologiczne polega na blokowaniu różnych mechanizmów w komórce rakowej, głównie receptorowych, żeby ona przestała się rozwijać. […]
Chirurgia onkoplastyczna
Dla mnie jako chirurga, który zajmuje się chirurgią onkoplastyczną, rak piersi jest problemem głównie estetycznym. Jest to być może szokujące stwierdzenie, ale wynika ono z realnej oceny możliwości. Jeśli zabieg jest przeprowadzony poprawnie z punktu widzenia zasad onkologicznych, to rodzaj leczenia chirurgicznego nie zmienia rokowania pacjentki. Czy usunie się część piersi, całą pierś, czy zrobi się to w ten, czy w inny sposób, szanse pacjentki na przeżycie są takie same, jeśli uzyskamy wolne marginesy chirurgiczne wokół guza.
Powiem więcej – na wyniki leczenia chirurgicznego raka piersi nie ma istotnego wpływu doświadczenie lekarza. Jeśli zabieg będzie wykonany poprawnie, zgodnie z zasadami onkologicznymi, to niezależnie od tego, czy przeprowadzi go początkujący chirurg onkolog, czy doświadczony lekarz, który zajmuje się tym całe życie, szanse na przeżycie dla pacjentki pozostają jednakowe.
Tak naprawdę w leczeniu chirurgiczno-onkologicznym raka piersi jedyną rzeczą, na którą może mieć wpływ chirurg, jest wygląd piersi po leczeniu. Co wpływa na estetykę?
Obowiązują dokładnie te same zasady, które stosuje się w medycynie estetycznej. W planowaniu leczenia chirurgiczno-onkologicznego możemy skorzystać z doświadczeń płynących z wielu lat wykonywania zabiegów estetycznych przez chirurgów plastyków.
Czy estetyka w leczeniu chirurgiczno-onkologicznym jest fanaberią? Nie. Wszyscy podkreślają, że piersi to atrybut kobiecości. Często jednak w tym rozumowaniu jest zbyt dużo martyrologii polegającej na byciu ofiarą raka w związku z utratą lub zniekształceniem piersi. Faktem jest jednak, że jeśli wygląd piersi po leczeniu zadowala pacjentkę, wpływa to na jakość jej życia.
Zasady leczenia chirurgiczno-onkologicznego raka piersi znacznie się uprościły. Nie wykonujemy już, jak dawniej, olbrzymich okaleczających zabiegów. W chirurgii onkologicznej nie ma już wielkich wyzwań. Obecnie istnieje raczej tendencja do zmniejszania zakresu operacji, a co za tym idzie – do upraszczania procedur. Jedynym możliwym wyzwaniem dla chirurga jest dbałość o wygląd piersi po leczeniu onkologicznym.
Przyczyny złych efektów
Najlepszą metodą leczenia złych efektów estetycznych jest zapobieganie ich powstawaniu. Jako chirurdzy znamy czynniki powodujące marny efekt estetyczny. Przy pewnych lokalizacjach guza stosunkowo niewielkie wycięcie fragmentu piersi może się skończyć zaskakująco dużą deformacją.
Mamy zdefiniowane czynniki ryzyka zniekształcenia po leczeniu oszczędzającym, a mianowicie – usunięcie powyżej dwudziestu procent gruczołu, lokalizacja guza w kwadrancie dolnym lub górnym wewnętrznym, lokalizacja centralna guza (zabrodawkowo), a także czynniki związane z techniką napromieniania. Znając te uwarunkowania, możemy dobrać pacjentce taki zabieg, który nie będzie powodował zniekształcenia. Natomiast źle zaplanowana operacja i następująca po niej radioterapia spowoduje utrwalenie i nasilenie zniekształceń. Wówczas, po roku czy dwóch, sytuacja będzie znacznie trudniejsza do naprawienia.
Oczywiście istnieje możliwość leczenia rekonstrukcyjnego, odroczonego, ale jego wyniki są znacznie gorsze niż rezultaty leczenia natychmiastowego, w czasie jednego zabiegu. Jeśli zabieg chirurgiczno-onkologiczny zakłada planową asymetrię piersi, to lepiej wykonać go w taki sposób, żeby można było łatwo odtworzyć podobny zabieg na drugiej piersi. […]
Bez kompromisów
Jaki jest cel leczenia chirurgiczno-onkologicznego? Poza usunięciem nowotworu celem jest zapewnienie odpowiedniego kształtu piersi, ale też symetrii. Jako chirurdzy mamy wpływ na estetykę przy podobnych wynikach onkologicznych. Nie ma więc dylematu: „Albo piersi będą dobrze wyglądały, albo będzie pani żyła”. Takiego kompromisu w ogóle nie bierzemy pod uwagę. Mamy różne narzędzia, żeby pogodzić te dwa cele. Doświadczony, dobry rzemieślnik tym różni się od nowinkarza albo gadżeciarza, że potrafi skorzystać z właściwych narzędzi, żeby osiągnąć cel. Jeśli dane narzędzie nie jest mu potrzebne, to go nie używa.
Sprawdź także: Rekonstrukcja piersi po mastektomii. Metody i przebieg
Rehabilitacja
Na temat rehabilitacji po leczeniu chirurgicznym jest mnóstwo mitów. W rzeczywistości większość pacjentek po leczeniu raka piersi nie wymaga żadnej rehabilitacji. Moim zdaniem wystarczy przestrzegać jednej prostej zasady, czyli zachowania ruchomości ramienia w pełnym zakresie przez cały okres leczenia. Kluczowe jest wczesne podjęcie ruchu. Jeśli się tego dopilnuje, to rzadko pojawiają się jakiekolwiek problemy, niezależnie od tego, czy węzły chłonne zostały usunięte, czy nie.
W mojej opinii bardzo istotna jest postawa ciała. Pacjentki po operacji mają tendencję do przyjmowania charakterystycznego układu kończyn górnych – zgiętych w stawie łokciowym i nadgarstku. Jest to odruchowa pozycja obronna rąk, która zwykle wynika z obawy przed bólem. Przyjmowanie takiej postawy jest niekorzystne, ponieważ może doprowadzić do uciążliwych i trudnych do leczenia przykurczów. Zawsze tłumaczę pacjentkom: „Nie może być widać, że pani miała jakąkolwiek operację”. Po zabiegu chirurgicznym pacjentka ma założony dren – do zbiornika zbiera się płyn, a potem dochodzi do gojenia się tej wolnej przestrzeni w pasze. Na początku nic się nie dzieje, ale potem blizna się obkurcza i po tygodniu, dwóch, trzech zaczyna się pojawiać problem z ruchomością barku. Czasami występuje też ograniczona ruchomość łokcia i nadgarstka. Można tego uniknąć. Wystarczy, żeby pacjentka normalnie chodziła i podnosiła rękę w pełnym zakresie. […]
Dr n. med. Dariusz Michalik – chirurg onkolog, specjalizujący się także w chirurgii rekonstrukcyjnej i estetycznej piersi. Ma ponad trzydziestoletnie doświadczenie kliniczne, leczył najrozmaitsze choroby piersi i przeprowadził dziesiątki tysięcy rozmów z pacjentkami.
Ewa Sławińska – doktor nauk humanistycznych, autorka książek oraz artykułów naukowych i popularnonaukowych, redaktor i koordynator wielu projektów wydawniczych.
Fragment książki Dariusza Michalika, w opracowaniu Ewy Sławińskiej, „Rak piersi. Między ryzykiem, a szansą”. Wydawnictwo BookEdit, Warszawa 2022.
Książka przybliża najważniejsze zagadnienia związane z rakiem piersi – od profilaktyki i czynników ryzyka zachorowania, poprzez diagnostykę i leczenie, aż do metod rekonstrukcji. Autor przedstawia najnowszą wiedzę, demaskuje mity i stereotypy, promuje medycynę spersonalizowaną i zachęca pacjentów do udziału w podejmowaniu przemyślanych decyzji leczniczych. Książka zawiera odpowiedzi na najczęstsze pytania zadawane podczas wizyt lekarskich, dlatego w pewnym sensie pacjentki są jej współautorkami, a na pewno wywarły znaczący wpływ na jej treść i formę.
Skróty i śródtytuły od Redakcji.
