ONA
ON
Jakie są możliwości rekonstrukcji piersi po mastektomii? Co wybrać – implant piersi, czy tkanki własne? Jakie mogą być powikłania? I co z efektami estetycznymi? Te, i dziesiątki innych ważnych pytań, Ewa Sławińska zadała doktorowi Dariuszowi Michalikowi, chirurgowi, który pomógł tysiącom kobiet. W efekcie powstała wyjątkowa książka, której fragmenty publikujemy poniżej.
Leczenie rekonstrukcyjne powinno być traktowane jako część leczenia onkologicznego. Naszym pierwszym wyborem jest zabieg oszczędzający. Jednak w niektórych przypadkach, z różnych przyczyn, odstępujemy od leczenia oszczędzającego, bo albo uniemożliwia je rak – ze względu na wielkość, lokalizację, wieloogniskowość, albo pacjentka nie akceptuje leczenia oszczędzającego – czasami ze strachu przed wznową raka w pozostawionej części gruczołu bądź z obawy przed dalszym leczeniem, czyli radioterapią.
Są pacjentki, które bardziej boją się skutków radioterapii niż skutków ewentualnego rozszerzenia leczenia chirurgicznego. Oczywiście pacjentka powinna mieć wybór. To nie może być przymus. Niektóre kobiety w pełni akceptują brak piersi. Wystarczy im protezowanie zewnętrzne i są zadowolone z takiego rozwiązania. Natomiast inne pacjentki wybierają leczenie rekonstrukcyjne, które można przeprowadzić za pomocą implantu albo tkanek własnych.
Sprawdź także: Rak piersi – objawy i diagnostyka
Etapy rekonstrukcji piersi implantem
Są dwie możliwości rekonstrukcji z wykorzystaniem implantu – jednoetapowa, kiedy wykonujemy mastektomię i deficyt tkanek zastępujemy materiałem sztucznym, czyli implantem, albo dwuetapowa, kiedy najpierw stosujemy ekspander piersiowy, czyli czasowy implant, służący do przygotowania tkanek, a następnie wszczepiamy ostateczny implant.
Ekspander piersiowy to urządzenie czasowe – zazwyczaj od momentu ich wstawienia do wymiany na ostateczną protezę staramy się nie przekraczać pół roku. Względnym przeciwwskazaniem do jednoczasowej rekonstrukcji piersi jest planowana radioterapia. Oznacza to, że takie postępowanie nie jest rekomendowane do rutynowego stosowania, ale jest dopuszczalne, jeśli pacjentka zdaje sobie sprawę z ryzyka pogorszenia efektu estetycznego i zwiększenia prawdopodobieństwa powikłań w wyniku radioterapii. Ze względu na szczegóły wynikające z planowania leczenia lepiej, jeśli ostateczny implant wszczepiamy od razu.
Rekonstrukcja piersi – jednoczasowa i odroczona
Najczęściej przy jednoczasowej rekonstrukcji implant wszczepia się pod mięsień. W niektórych sytuacjach jest też możliwość wstawienia go bezpośrednio pod skórę, czyli przed mięśniem. Jest to tzw. rekonstrukcja prepektoralna, coraz bardziej popularna, ale może ona utrudnić radioterapię.
W sytuacji planowanej radioterapii, jako lekarze, rutynowo radzimy pacjentkom, żeby rekonstrukcja została wykonana po zakończeniu leczenia onkologicznego. Jest to tzw. rekonstrukcja odroczona. Oprócz planowanej radioterapii powodem odroczenia jest zazwyczaj niechęć pacjentek do poddawania się podwójnemu zabiegowi: onkologicznemu i rekonstrukcyjnemu, ponieważ jeszcze nie są na to gotowe. Wtedy robimy po prostu amputację i pacjentka zgłasza się do rekonstrukcji w wybranym przez siebie terminie.
Zwykle zabieg przeprowadza się po roku od zakończenia radioterapii, ale jeśli pacjentka nie ma większych szkód popromiennych w skórze czy w tkankach położonych głębiej, to nawet już po pół roku od radioterapii. Jeszcze do niedawna z rekonstrukcją czekaliśmy zwykle dwa lata. Miało to uzasadnienie praktyczne, gdyż trzy czwarte wznów nowotworu pojawia się w ciągu dwóch lat od zakończenia leczenia onkologicznego.
Efekt estetyczny rekonstrukcji piersi
Jak wspomniałem, efekt estetyczny jest zdecydowanie lepszy w przypadku rekonstrukcji natychmiastowej. W niektórych przypadkach możemy zostawić całe „opakowanie”, czyli skórę z otoczką i brodawką, i wszczepić implant. W najlepszej sytuacji taka pierś wygląda jak po planowym powiększeniu. Ona nie jest dokładnie taka sama, jak pierś zdrowa, ale efekt estetyczny może być bardzo dobry.
Oczywiście, jeśli robimy jednocześnie mastektomię z rekonstrukcją, to ryzyko powikłań jest większe, gdyż jest to połączenie dwóch zabiegów. Jeśli jednak zsumujemy powikłania po każdym z pojedynczych zabiegów – najpierw mastektomii, wstawienia ekspandera piersiowego, a potem wszczepienia implantu, to okaże się, że powikłania po jednoetapowym, podwójnym zabiegu będą mniejsze. Rekonstrukcja z użyciem implantu to dość prosty i szybki zabieg, dlatego jest metodą stosowaną najczęściej. Jednoetapową rekonstrukcję, czyli wstawienie od razu ostatecznego implantu, preferujemy również dlatego, że ekspandery piersiowe mogą utrudnić planowanie radioterapii. […]
Implanty piersi – co i jak?
Historia implantów zaczęła się pod koniec lat sześćdziesiątych ubiegłego wieku. […] Obecnie mamy już piątą generację protez silikonowych, w których kolejno eliminowano wady poprzednich. Jak jest zbudowany współczesny implant silikonowy? Ma on szczelną i wytrzymałą powłokę wypełnioną żelem silikonowym, który jest dość miękki, ale nie rozlewa się – ma konsystencję podobną do galaretki. Jeśli współczesny implant przekroimy ostrym nożem, to nic się z niego nie wyleje. Jest bardzo trwały i wytrzymały.
Ze względu na powierzchnię implanty mogą być gładkie lub teksturowane (dawniej produkowano wyłącznie gładkie). Jeśli chodzi o kształt, implanty mogą być okrągłe lub anatomiczne – w kształcie łezki. Implanty gładkie są wyłącznie okrągłe ze względu na możliwość przekręcenia się. Tekstura powoduje natomiast, że implant jest szorstki i porowaty, dzięki czemu zmniejsza się możliwość jego rotacji.
Implanty mogą mieć różną objętość, w zależności od producenta. Przeciętnie wynosi ona od dziewięćdziesięciu do dziewięciuset centymetrów sześciennych. Mogą też mieć różną szerokość, wysokość i projekcję. Mogą być wypełnione silikonem albo solą fizjologiczną. Implanty wypełnione solą są już w Europie rzadko używane, czasem jeszcze stosuje się je w Stanach Zjednoczonych. Mają one jednak więcej wad niż silikonowe, na przykład są znacznie twardsze. Silikon bardziej przypomina naturalną pierś.
Połączeniem ekspandera piersiowego i protezy silikonowej jest tzw. ekspanderoproteza. Po jej wszczepieniu dopełniamy ją solą fizjologiczną, usuwamy zastawkę i to już zostaje na zawsze. Implanty wypełnione silikonem są stosunkowo ciężkie, dlatego obecnie są produkowane również implanty lżejsze, wypełnione czymś w rodzaju gąbki.
Implanty piersi – przerost torebki łącznotkankowej
Organizm traktuje implant jako ciało obce i stara się go ograniczyć, w związku z czym wytwarza wokół niego torebkę łącznotkankową. U kilkunastu procent pacjentek dochodzi do przerostu torebki, czyli jej przykurczu. Torebka staje się wtedy grubsza i zawiera tkanki bliznowate. Wokół implantu wytwarza się swoisty pancerz. Pierś staje się twarda, zniekształcona, mniej ruchoma. Implant się fałduje, często przesuwa się do góry, co pogarsza efekt estetyczny. Jeśli zbagatelizujemy przerost torebki, w ekstremalnych sytuacjach może dojść do martwicy skóry albo uszkodzenia żeber, bo ucisk może spowodować nawet ich złamanie (na szczęście zdarza się to wyjątkowo rzadko). Czasami torebka staje się bardzo gruba i twarda, dochodzi nawet do jej uwapnienia. W chirurgii estetycznej, czyli przy powiększaniu piersi za pomocą implantu, przerost torebki występuje u dwóch–trzech procent pacjentek. Po radioterapii natomiast prawdopodobieństwo przerośnięcia torebki przekracza pięćdziesiąt procent.
Jeśli torebka przerasta, szczególnie jeśli wywołuje jakieś objawy, zazwyczaj trzeba ją ponacinać albo wyciąć i wstawić nowy implant, ewentualnie zamienić implant na tkanki własne.
Planując tzw. zabieg rewizyjny z powodu przerostu torebki, stosujemy różne techniki. W niektórych sytuacjach wystarczy ją ponacinać – wtedy robi się więcej miejsca, jeśli tkanki nie są zmienione bliznowato.
Wymiana implantu i usunięcie torebki nie gwarantują rozwiązania problemu, bo nawroty przykurczu zdarzają się stosunkowo często. Ryzyko przerośnięcia torebki minimalizuje dobra technika chirurgiczna, restrykcyjne przestrzeganie zasad aseptyki oraz używanie specjalnych materiałów, takich jak powłoki poliuretanowe implantu lub materiały typu macierze tkankowe, siatki. Jeśli problem nawraca albo jeśli nie ma szansy na poprawę sytuacji, to po prostu można zastąpić implant tkankami własnymi.
Implanty piersi – ryzyko utraty
Implant jest substancją biologicznie neutralną. Zazwyczaj powodem jego utraty jest infekcja albo martwica tkanek pokrywających implant, albo jedno i drugie, a nie „odrzucenie” (jak mówią pacjentki), choć nie można stwierdzić, że nigdy nie dochodzi do tego typu reakcji immunologicznej, ale takie sytuacje są bardzo rzadkie.
Jeśli dojdzie do infekcji albo martwicy, zwykle trzeba usunąć implant, poczekać, aż się wszystko wygoi i powrócić do rekonstrukcji. Ryzyko utraty implantu po operacji rekonstrukcyjnej wynosi do dziesięciu procent. W dużej mierze zależy ono od chirurga i od szpitala. To są zabiegi, które wymagają doświadczenia, delikatności w traktowaniu tkanek w czasie operacji i bardzo dobrze wykonanej mastektomii. Problem polega na ograniczeniu urazu operacyjnego. Podstawą są dobrze ukrwione, nieuszkodzone tkanki. To jest istota sukcesu. Bardzo ważne jest też odpowiednie zaplanowanie zabiegu i umiejętne wszczepienie implantu. W jakimś stopniu jest to chirurgia autorska – każdy chirurg stosuje inne metody i rozwiązuje te problemy we właściwy dla siebie sposób.
Implanty piersi – eliminowanie wad
Implant nie jest idealnym rozwiązaniem. Wymaga on pokrycia tkankami o dobrej jakości. Jeśli tkanki nad implantem są cienkie, będzie on widoczny. Problem ten jest szczególnie wyraźnie dostrzegalny u szczupłych kobiet. Poza tym protezy silikonowe bywają słabo ruchome, zwłaszcza jeśli przerośnie torebka. Postęp techniczny zmierza w kierunku ciągłego eliminowania tych wad. Obecnie można to osiągnąć, stosując dodatkowe materiały.
Jeśli wszczepiamy implant pod mięsień, to będzie on pokryty tylko częściowo (mniej więcej w połowie). Ustabilizowanie implantu można osiągnąć stosując pokrycie implantu mięśniem, jednak w przypadku rekonstrukcji natychmiastowej nie pokryje on implantu w całości. Tę przerwę możemy uzupełnić siatką z tworzywa sztucznego albo macierzą skórną bezkomórkową, tzw. ADM (Acellular Dermal Matrix), czyli odpowiednio przygotowanymi tkankami obcymi. W Europie stosowane są tkanki zwierzęce, a w Ameryce również ludzkie, tzn. ludzka skóra, pozbawiona komórek i właściwości immunogennych (pochodząca ze zwłok).
Co powoduje wstawienie siatki albo ADM-u? To, że stabilizujemy dolną, niepokrytą mięśniem część implantu, przez co staje się on mniej widoczny i zachowuje się w sposób bardziej przewidywalny, czyli nie przesuwa się bardziej do góry ani nie opada. ADM i siatki stosowane są również w sytuacji, kiedy usuwamy gruczoł i wstawiamy implant pod skórę (tzw. rekonstrukcja prepektoralna). Dzięki tym materiałom torebka łącznotkankowa jest bardziej miękka. Zarówno ADM, jak i siatka z czasem wbudowują się w tkanki. Wadą tych materiałów jest nieco większa liczba powikłań. […].
Implanty piersi – kształt idealny?
Mimo bogactwa kształtów, objętości i szerokości implantów oferowanych przez producentów, w rzeczywistości rzadko kształt piersi zdrowej (do której mamy porównać) odpowiada kształtowi, który możemy odtworzyć za pomocą implantu. Rekonstrukcja piersi za pomocą implantu zakłada, że rozkład tkanek, czyli piersi, jest taki, jaki powinien być, a nie taki, jaki jest. Jeśli pierś jest opadnięta, to za pomocą implantu nie da się zrekonstruować takiego kształtu. Z biegiem lat piersi się zmieniają. Pogłębia się dysproporcja pomiędzy ilością „zawartości” (gruczołu) i „opakowania” (skóry). Żeby objętość była porównywalna, trzeba przeprowadzić symetryzację, czyli zmniejszyć ilość skóry i wstawić implant podobny objętościowo do drugiej piersi albo wstawić większy implant, który wypełni nadmiar skóry.
Rekonstrukcja piersi i estetyka
Zabiegi rekonstrukcyjne i estetyczne uzupełniają się. Często jednak nie da się zapewnić symetrii ani w odniesieniu do kształtu, ani do wielkości. Jeśli usunięta pierś waży półtora kilograma, to nie ma implantu, który zastąpiłby taki ubytek, bo takie wielkie implanty nie są seryjnie produkowane. Rozwiązaniem jest wstawienie implantu o rozsądnej objętości i zmniejszenie piersi zdrowej.
Ograniczeniem rozmiaru stosowanych implantów jest nie tylko wielkość piersi, ale także szerokość klatki piersiowej. Gruczoł może sięgać do pachy, ale implant już nie, bo jest twardszy. Zbyt szeroki implant byłby wybitnie niekomfortowy dla pacjentki. Rekonstrukcja to nie jest stworzenie nowej piersi, tylko forma protezowania piersi. Odtworzona pierś przypomina (lub przynajmniej powinna przypominać) normalną pierś, jednak tak naprawdę znacząco się od niej różni – jest pozbawiona czucia, inaczej się rusza przy chodzeniu i jest chłodniejsza.
Wynik estetyczny rekonstrukcji jest nie zawsze przewidywalny. Czasami efekt jest bardzo dobry, niekiedy dostateczny, a bywa, że fatalny. Niedobry efekt może wynikać z błędów w planowaniu, wykonaniu, może być też skutkiem powikłań albo leczenia onkologicznego (radioterapii). Wiele zależy od doświadczenia chirurga i postępu naukowo-technicznego. To, co robiłem pięć lat temu, było gorsze od tego, co robię teraz. Mam nadzieję, że to, co będę robił za pięć lat, będzie jeszcze lepsze od tego, co robię obecnie. […]
Rekonstrukcja piersi za pomocą tkanek własnych
Leczenie rekonstrukcyjne z użyciem tkanek własnych polega na pobraniu tkanek z miejsc estetycznie neutralnych i wstawieniu ich tam, gdzie jest ubytek, czyli w miejsce po piersi. Najpopularniejszym źródłem tkanek jest dół brzucha, dlatego że tam u dużej części kobiet jest ich naturalny nadmiar. Żeby bezpiecznie przenieść tkanki z jednego miejsca w drugie, trzeba zapewnić im ukrwienie. Dopływ krwi możemy zagwarantować w dwojaki sposób.
Po pierwsze, możemy zastosować tzw. płat uszypułowany, czyli przenieść ukrwienie razem z tkankami – płat jest podłączony do ukrwienia, którego ciągłość zapewnia jakiś mięsień. Takim płatem skórno-mięśniowym jest tzw. płat TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap).
Drugi sposób to przeniesienie tkanek jako tzw. płat wolny. Wówczas naczynia doprowadzające krew do płata są odcinane, a po przeniesieniu na ubytek po piersi zespalane z naczyniami, które znajdują się w okolicy. Naczynia te mają średnicę od jednego do trzech milimetrów. W przypadku płata wolnego nie musimy pobierać mięśnia. Płatem wolnym jest tzw. płat DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator). Rekonstrukcję tego typu można porównać do przeszczepu nerki, czyli do pobrania narządu od jednego człowieka i przeniesienia do drugiego człowieka, a następnie podłączenia do naczyń.
Rekonstrukcja płatem wolnym DIEP wymaga znajomości technik mikrochirurgicznych i odpowiedniego wyposażenia. Zabiegi tą metodą są dość długie. W Polsce dostęp do nich jest ograniczony. W większości przypadków polegamy więc na płatach uszypułowanych.
Innym źródłem tkanek własnych może być tzw. płat LD (Latissimus Dorsi) z pleców. Zazwyczaj ilość tkanek możliwych do pozyskania tą techniką jest mniejsza niż w przypadku płata z dolnej części brzucha, ale ma lepsze ukrwienie. Jest to bezpieczna opcja, bo po rekonstrukcji płatem LD powikłania zdarzają się stosunkowo rzadko. Jego wadą jest zbyt mała objętość. Zazwyczaj niewystarczającą ilość tkanek trzeba uzupełnić za pomocą implantu albo przeszczepu tłuszczu.
Tkanki do rekonstrukcji piersi można pozyskać również z innych miejsc, na przykład z okolicy pachwin albo pośladków, z tym że tkanki te są na tyle oddalone od piersi, że trzeba je pobierać jako płat wolny. W Polsce zabiegi tego typu są mało popularne. Ten sposób postępowania można stosować zarówno jako rekonstrukcję natychmiastową, czyli w czasie tego samego zabiegu, jak też jako rekonstrukcję odroczoną, kiedy zaczynamy od zupełnie płaskiej klatki piersiowej. Zaletą tego typu rekonstrukcji jest bardziej naturalny kształt piersi. Jest to zabieg kilkugodzinny, dość złożony.
Opcje rekonstrukcji piersi
Rekonstrukcja natychmiastowa tkankami własnymi nie jest zalecana w sytuacji, kiedy pacjentka ma zaplanowaną radioterapię. Jest ona nawet bardziej przeciwwskazana w takiej sytuacji niż rekonstrukcja z zastosowaniem implantów, dlatego że przeniesione tkanki mogą źle znieść radioterapię. Jeśli wstawimy implant lub ekspander i będą powikłania po radioterapii, to zawsze możemy zastąpić protezę tkankami własnymi. Zaletą są przygotowane tkanki i własna skóra, dzięki czemu rekonstrukcja jest wtedy prostsza. Natomiast jeśli zmarnujemy tkanki własne, stracimy istotną opcję rekonstrukcyjną.
Rekonstrukcja za pomocą implantów jest najpopularniejszą metodą leczenia odtwórczego. Podstawowym jej plusem jest to, że nie powodujemy dodatkowych uszkodzeń. Wszystko, co robimy, dotyczy tylko piersi. Rekonstrukcja z wykorzystaniem tkanek własnych wiąże się natomiast z dodatkowymi bliznami i ubytkiem mięśni. To jest zabieg, którego konsekwencją jest dość długotrwałe gojenie i ryzyko powikłań, takich jak na przykład utrata płata, zaburzenia gojenia miejsca dawczego, rozejście się rany, martwice rany.
Oczywiście w kwalifikacji do zabiegu trzeba zachować zdrowy rozsądek. Nie możemy dopuścić na przykład do opóźnienia leczenia onkologicznego. Priorytetem nie jest odtworzenie piersi. Priorytetem jest pozbycie się nowotworu. Nie może być tak, że chęć rekonstrukcji piersi przesłoni aspekty onkologiczne. Przede wszystkim pacjentka musi przeżyć. […]
Rekonstrukcja za pomocą tłuszczu
Najprostszym materiałem, który możemy wykorzystać w rekonstrukcji piersi, jest własny tłuszcz pacjentki. Tkankę tłuszczową można użyć jako podstawę lub uzupełnienie rekonstrukcji. Własna tkanka tłuszczowa działa regeneracyjnie na tkanki i częściowo odwraca szkody popromienne. Po przeszczepieniu tłuszczu tkanki napromieniane stają się bardziej miękkie i bardziej ruchome.
Aby zrekonstruować pierś za pomocą samego tłuszczu, muszą zostać spełnione określone warunki. Przede wszystkim tkanki muszą być przygotowane, czyli odpowiednio rozciągnięte od zewnątrz. Opracowano do tego celu tzw. Bra-Va System (ang. bra – stanik, va, vacuum – próżniowy). Jest to specjalny klosz z podciśnieniem, ściśle przylegający do miejsca, które chcemy zrekonstruować. Tkanki są zasysane i rozciągane do jego wnętrza po to, by stworzyć coś w rodzaju rusztowania, na którym będziemy budować pierś. Czy ta metoda jest w Polsce dostępna? Tak, ale nie zyskała popularności z dwóch względów. Po pierwsze – nie jest refundowana, a po drugie – jest wieloetapowa, a to akceptują tylko bardzo cierpliwe pacjentki, którym nie zależy na czasie. Stosowanie takiego klosza jest niewygodne i wymaga poddania się dyscyplinie czasowej. Trzeba dostosować się do ustalonego schematu postępowania. Najpierw rozciąga się tkanki, potem stopniowo dodaje się tłuszcz i znów rozciąga, aż w końcu wychodzi z tego pierś.
Najpierw ekspander, potem tłuszcz
Czy to jest jedyna możliwość zastosowania tłuszczu? Można też zrobić odwrotnie, czyli wszczepić ekspander, rozciągnąć tkanki, a potem stopniowo podawać tłuszcz i etapami opróżniać ekspander, a w końcu wyjąć ekspander i dodać tłuszcz. Własną tkankę tłuszczową można wykorzystać także w sytuacjach, kiedy brzegi implantu są widoczne albo gdy są ubytki tkanek lub zaciągnięcia skóry. Poprawia to wygląd rekonstruowanej piersi. Metoda ta nadaje się także do wypełniania niewielkich ubytków tkanek po leczeniu oszczędzającym.
Przy rekonstrukcji natychmiastowej tłuszcz jest rzadziej stosowany niż przy rekonstrukcji odroczonej, chociaż obecnie coraz częściej. Początkowo wokół tłuszczu były kontrowersje związane z jego bezpieczeństwem onkologicznym, dlatego że wraz z tłuszczem doprowadzamy do piersi czynniki wzrostu, które teoretycznie mogą być też czynnikami wzrostu dla nowotworu, ale to się nie potwierdziło w badaniach klinicznych.
Pobieranie tłuszczu przypomina zwykłą liposukcję. Zasada jest taka, że tłuszcz pobiera się z miejsc, w których jest go za dużo – najczęściej z ud, brzucha, niekiedy boczków, rzadziej z innych miejsc, i w taki sposób, by nie powodować dodatkowych blizn, zaciągnięć, zniekształceń. […]
Dr n. med. Dariusz Michalik – chirurg onkolog, specjalizujący się także w chirurgii rekonstrukcyjnej i estetycznej piersi. Ma ponad trzydziestoletnie doświadczenie kliniczne, leczył najrozmaitsze choroby piersi i przeprowadził dziesiątki tysięcy rozmów z pacjentkami.
Ewa Sławińska – doktor nauk humanistycznych, autorka książek oraz artykułów naukowych i popularnonaukowych, redaktor i koordynator wielu projektów wydawniczych.
Fragment książki Dariusza Michalika, w opracowaniu Ewy Sławińskiej, „Rak piersi. Między ryzykiem a szansą”. Wydawnictwo BookEdit, Warszawa 2022.
Książka przybliża najważniejsze zagadnienia związane z rakiem piersi – od profilaktyki i czynników ryzyka zachorowania, poprzez diagnostykę i leczenie, aż do metod rekonstrukcji. Autor przedstawia najnowszą wiedzę, demaskuje mity i stereotypy, promuje medycynę spersonalizowaną i zachęca pacjentów do udziału w podejmowaniu przemyślanych decyzji leczniczych. Książka zawiera odpowiedzi na najczęstsze pytania zadawane podczas wizyt lekarskich, dlatego w pewnym sensie pacjentki są jej współautorkami, a na pewno wywarły znaczący wpływ na jej treść i formę.
Skróty i śródtytuły od Redakcji.
